TESTICULUL NECOBORÂT

Este un diagnostic generic, utilizat pentru cazurile in care testiculul, la inspectie si palpare, nu se deceleaza în scrot. Aceasta situatie apare mai frecvent la prematuri (33%) insa este descoperita si la 3% din copii nascuţi la termen . Majoritatea cazurilor de testicul necoborât se pot rezolva spontan până la vârsta de 1 an. Dupa această vârstă coborârea spontană este puţin probabilă.
Embriologia testiculului este complexa si implică interacţiunea mai multor factori endocrini, paracrini, neuroendocrini şi chiar mecanici. Orice fenomen care impiedica unul din acesti factori poate determina eşecul coborârii testiculare.
Clasificare:
Testicul necoborât – testiculul care nu se palpează în scrot
Testicul ectopic – testiculul care se palpează într-o locaţie diferită de drumul normal parcurs în cursul coborârii sale (inclusiv în hemiscrotul contralateral).
Testicul flontant – testiculul coborât dar supus unui reflex cremasteric amplu intermitent, în condiţiile persistenţei de canal peritoneo-vaginal.
Testiculul retractil sau ascensionat – testiculul care poate fi adus în scrot prin manevra de “mulgere”a canalului inghinal dar ascensionează imediat înapoi în timpul examinării.
Criptorhidia – testiculul “ascuns” care nu poate fi palpat; include testiculul intraabdominal, monorhia, anorhia (până la demonstrarea acestora).
Patogenie: în mod normal testiculul se dezvoltă la o temperatură optimă de 33*C comparativ cu temperatura de 34-35*C prezentă la nivel inghinal şi cea de 37*C la nivel intraabdominal. Acest gradient este mentinut de plexul pampiniform, lipsa grăsimii la nivel scrotal, activitatea muculaturii fine cremasterice, pigmentarea scrotului şi prezenţa glandelor sudoripare. Efectele temperaturii crescute sunt de ordin endocrin (diminuarea nivelurilor de hormon luteinizant şi testosteron) si structural (afectarea liniei celulare germinative si structurale). Se consideră că la vârsta de 4 ani, cca. 40% dintre copii cu testicul necoborat prezintă deteriorări profunde germinative ce pot merge pana la infertilitate completă pentru cei cu criptorhidism bilateral.
Diagnosticul :
Clinic: examinarea scrotului şi regiunii inghinale, penopubiene şi femurale deceleaza prezenta sau absenta acestuia. Compresia blandă a abdomenului completata cu tracţiunea hemiscrotului ipsilateral poate descoperi un testicul intraabdominal. În situatia testiculului unic congenital, hipertrofia contralaterala compensatorie este un semn cu mare valoare clinica. Alte semne asociate sunt hipoplazia hemiscrotului ipsilateral, anomalii ale rafeului median sau ale uretrei (hipospadias).
Imagistic: echografia impreuna cu examenul CT sau RMN pot aduce clarificari in special in cazurile de testicul necoborat, nepalpabil.
Explorarea laparoscopica (sensibilitate si specificitate diagnostica peste 90%) poate fi simultan si terapeutica, fiind astfel din ce in ce mai uzitata in ultimii ani.
Patologie asociată şi complicaţii:
Testiculul necoborât poate fi asociat cu: gastroschizis, omfalocel, hernia ombilicală şi inghinala, mielomeningocelul.
Malignitatea, un alt factor de risc, este de 5-10 ori mai mare decât la pacienţii cu testicul în scrot; aceasta pare să fie dependenta de tipul de leziuni din linia germinativă (asemănătoare celor din disgenezii şi ambiguităţi genitale).
Torsiunea testiculului necoborât este favorizată de mobilitatea acestuia în interiorul vaginalei.
Traumatismele testiculului necoborât sunt favorizate frecvent de pozitia superficiala si vecinantatea ramurilor pubiene.
Aspectele psihologice ale testiculului necoborât intră în discuţie odată cu perceperea imaginii de sine a pacienţilor şi cu implicarea nemijlocită a parinţilor care pot modela raspunsul emoţional la afectiune.
Tratamentul: este chirurgical insa se poate tenta si o stimulare hormonala.Corectarea chirurgicala este recomandată după varsta de 6 luni (în general la sfarsitul primului an de viata).Interventia se poate finaliza cu reperarea testiculului si coborarea acestuia (orhiopexie Winsburry-White), fie cu decelarea unui rudiment testicular ce se extirpa si este supus unui examen anatomo-patologic, fie se descopera canal deferent ce se termina „orb”, situatie in care discutam despre un testicul unic congenital.
Tratamentul hormonal se adreseaza presupusului deficit al axei hipotalamo-hipofizo-gonadal. Frecvent utilizate sunt: hCG (gonadotrofina corionica umana) si LHRH (hormonul eliberator de hormon luteinizant). Primul, injectabil, cu o rata de succes de 25-50% (pacienti peste 4 ani cu testicul in canalul inghinal distal), iar cel de-al doilea, (mai nou încercat si sub forma de spray nazal) pare a avea o rată de success mai mare.
O situatie aparte o reprezinta cazurile de testicul necoborât bilateral, unde, inaintea oricarui gest chirurgical se impune o evaluare multidisciplinara(chirurgie pediatrica, endocrinologie, pediatrie) coroborata cu investigaţii imagistice aprofundate (echografie, tomografie computerizată, rezonanţă magneto-nucleară) si o stimulare hormonala precisa.

Posted in Articole | Leave a comment

LA MULTI ANI !

Aflati sub “tirul” neincetat al media, tindem sa uitam complet ceea ce inseamna Noaptea dintre Ani – Revelionul si ce vrem noi de fapt de la acest moment de trecere! Nu totul se reduce la petreceri fastuoase, toalete luxoase si mancaruri fine … ci la speranta care ar trebui sa renasca in noi odata cu inceputul Noului An, la hotararile ce ne privesc propria existenta si care ar trebui sa devina fapte odata cu ziua de 1 ianuarie, la iertarea si uitarea care ar trebui sa ne goleasca, macar partial, sufletul pentru a-l pregati de inca un an al vietii noastre familiale si profesionale. Asadar, oriunde v-ati afla in seara aceasta, nu va lasati coplesiti de decoruri, ci incercati sa priviti cu ochii mintii si la “omul din oglinda”, vorbiti cu el, ascultati-l si cautati sa-l intelegeti. Faceti pace cu voi insiva pentru a porni “cu dreptul” in Noul An!
Va doresc sa petreceti frumos, dar mai ales cu folos, Noaptea dintre Ani!
LA MULTI ANI 2016!

Posted in Articole | Leave a comment

Fimoza si Parafimoza; Circumcizia

Prepuţul este un inveliş anatomic al glandului, cu o joncţiune specializată cutaneo-mucoasă cu rol protector. El reprezinta un complement normal al ţesutului erogen penian.
In functie de dimensiunea ostiului (orificiului) preputial deosebim doua situatii:
-ostiu ingust, fibros: decalotare imposibila – FIMOZA
-ostiu larg, lax: decalotare posibila, insa partial, datorita aderentelor cutaneo-mucoase – SINECHII BALANO-PREPUTIALE
Atunci cand prepuţul retractat dincolo de coroana glandulară într-un gest de decalotare, revine peste gland cu mare dificultate sau deloc, deosebim o a treia entitate – PARAFIMOZA
Desfacerea aderenţelor prepuţiale este un proces normal, natural care n-ar trebui să impună un gest forţat. Secreţia glandulară de smecmă favorizează separarea treptata a celor doua structuri. Astfel,la nastere, doar 5% din nou-nascuţii de sex masculin pot fi decalotaţi; dintre restul, aproape jumatate prezinta un ostiu ureteral punctiform si nu permit nici macar vizualizarea meatului urinar. Statistic, cca 50% din baieţi se pot decalota in jurul varstei de 6 luni, procentul ajungand la aproape 90% la 18 luni. Până la varsta de un an, fimoza are un caracter fiziologic şi ar trebui să dispară spontan în al 2-lea an de viaţa. Frecvent insa, secretia locala initial sterila se suprainfecteaza producand fie POSTITA – infecţia prepuţului, fie BALANITA – infecţia glandului, astfel incat se impune relizarea unui gest local care sa permita buna igiena a zonei!
La pacienţii care prezintă fenomene de balanopostită sau evacuare dificila a urinii datorita ostiului prepuţial ingustat tratamentul presupune o interventie chirurgicala sub anestezie generala: incizia si debridarea dorsală a inelului fibros (Duhamel) sau circumcizie. Pentru sinechiile balano-preputiale cu orificiu preputial larg se practica decalotare(desfacere) sub anestezie locala.Parafimoza reprezinta o urgenta si rezolvarea ei este eminamente chirurgicala!

Circumcizia: procedura foarte controversata. Reduce semnificativ (5-10 ori) ricul infectiei urinare si ulterior are efect protector in ceea ce priveste bolile cu transmitere sexual si cancerul penian. Totusi, cancerul penian este o entitate rara si nu prezinta o frecventa evident crescuta in tarile unde circumcizia nu se practica de rutina. De asemenea exista studii recente care o suspecteaza printre cauzele unui libido scazut. Punând în balanţă beneficiile şi complicaţiile actului chirurgical, practicarea acestui procedeu ţine mai curând de aspectul cutumelor sociale decât de o indicaţie chirurgicală relativă.

Posted in Articole | Leave a comment

Sindromul scrotal acut

 

 Definiție: Durerea hemiscrotală care poate fi acompaniată de tumefacție și eritem al tegumentului scrotal. Posibila leziune ischemică testiculară cat și  durerea locala intensă necesită intervenție chirurgicală.

Cauze :

1.  torsiunea hidatidei testiculare Morgagni.

2. torsiunea testiculului.

3. orhiepididimita.

4. traumatismele scrotale.

5. alte posibile cauze : hernia inghino-scrotală încarcerată; hidrocelul acutizat; infecții; apendicita acută asociată persistenței de canal peritoneo-vaginal

 

1.Torsiunea hidatidei testiculare Morgagni :

Hidatida testiculară  este un rest embrionar din perioada de diferentiere a sexului fetal, in structura sa găsindu-se receptori atât pentru hormonii estrogeni cât și pentru testosteron – se consideră că o descărcare majoră, în fluxul sangvin, a acestui hormon determină congestia și torsiunea! 

 Incidența acestei afectiuni este de cca. 4 ori mai mare decat incidența torsiunii testiculare. Apare în general la băieții cu varste intre 7-10 ani. Durerea, primul semn, se instalează insidioas sau brusc, fiind intensă si asociind uneori greață, vărsături, dificultate la mers sau la efort. La examinare, se observă tumefacție hemiscrotală și hiperemie tegumentară. Palparea este dureroasă, exacerbată la  polul superior testicular, unde se poate pune în evidență semnul ”blue dot”(vizualizarea prin transparența pielii scrotale -subtire la copil- a hidatidei torsionate).

Diagnosticul diferențial se efectuează în principal cu torsiunea de testicul, orhiepididimita si traumatismele scrotale. Examenul clinic corelat cu datele anamnestice si examenul ecografic al scrotului ar trebui sa clarifice diagnosticul si sa orienteze atitudinea terapeutică: explorare chirurgicala vs. tratament conservator; totusi, numărul mare de cazuri  de torsiune testiculara subdiagnosticate, si astfel soldate cu pierderea unui testicul, ar trebui să ne facă mai suspiciosi si cu o atitudine mai degrabă orientată spre explorare chirurgicală.

Tratamentul este chirurgical si are două motive : eliberează pacientul de durere si exclude 100% posibilitatea diagnosticului eronat. Acesta presupune o incizie mediană, de-a lungul rafeului scrotal, cu explorarea ambilor testiculi și excizia hidatidei necrozate de o parte și a celei indemne de partea opusă, si fixarea ulterioara a acestora la vaginală.

 2. Torsiunea funiculului spermatic (torsiunea testiculară) 

Reprezintă o urgentă datorită posibilitătii de a pierde testiculul implicat. Leziunile ireversibile apar în general după 6-12 ore (uneori chiar mai rapid – 3-4 ore!). Etiologia exactă a acestei patologii nu se cunoaste, desi există teorii care incriminează mușchiul cremasteric, trauma sau poziția inaltă a testiculului asociată unei mobilități intravaginale anormale.

Un vârf al incidenței se observă la debutul pubertății, desi ea poate apare oricand. Durerea bruscă este cel mai frecvent debut, cu localizare inghino-scrotală și iradiată în abdomenul inferior; este aproape întotdeauna însoțită de fenomene vegetative (greață, vărsături). Nu este exclus un debut insidios sau episoade de torsiune intermitentă cu durere tranzitorie pentru ca, la un moment dat, acuzele să devină persistente! Alte manifestări clinice: edem și tumefacție hemiscrotală, hiperemie tegumentară, testicul retractat (scurtarea funiculului datorită  torsionării).

Necesită explorare chirurgicală imediată, scopul fiind acela de a  restabili fluxul sangvin cât mai rapid cu putință! Odată detorsionat testiculul, se așteaptă “recolorarea” acestuia – dovada că este incă viabil; in caz contrar se practică orhiectomia cu anunțarea prealabilă a familiei. Este obligatorie explorarea și fixarea testiculului contralateral!

 3. Orhiepididimita acută 

Reprezintă cca 10-15% din cazurile de scrot acut, cu două varfuri ale incidentei:unul la sugari iar un altul, mult mai redus, la adolescenți. 

Manifestări clinice sunt: durere, tumefacție și hiperemia tegumentelor scrotale, asociate sau nu cu indurația funiculului spermatic și uneori, febră. La sugari, se poate instala iritabilitatea și refuzul alimentației. La examinare, infiltrarea țesuturilor moi înconjurătoare poate face dificilă palparea testiculului.

Tratamentul este principial, unul conservator, cu antibiotice, antiinflmatoare si antialgice; totusi in cazurile de dubiu diagnostic, explorarea chirurgicală este bine-venită, confirmand pe de o parte viabilitatea testiculului si pe de alta, permitand instilarea locală de solutii antiseptice si antibiotice care grăbesc vindecarea.Orhiepididimita contraindică explorarea contralaterală și obligă la prelevarea probelor pentru examenul bacteriologic. Germeni frecvent implicați sunt E.Coli, Stafilococul și Streptococul. 

 4. Traumatismele testiculare :

 Patologia traumatică este una frecventă la copil, astfel că motivul traumei scrotale este des invocat de apartinători; totusi,el nu ar trebui sa influenteze capital decizia de a explora chirurgical, mai ales in absenta unor mărci traumatice evidente!

Clinic, se descoperă escoriații pînă la delabrări ale scrotului și eroziuni testiculare, echimoze, hematoame ce însoțesc edemul, congestia și tumefacția locală.

Tratamentul poate fi conservator in cazul unor traume minore sau  impune explorare cu  lavaj si necrectomii, reconstrucția cu controlul canalului deferent, a vaselor, a epididimului și a țesutului testicular, drenaj etc.

Celelalte cauze care genereaza manifestări tipice sindromului scrotal acut, pot beneficia de investigatii clinice si paraclinice care sa confirme cu certitudine diagnosticul , excluzand o suferinta testiculară gravă.

Oricare ar fi situatia,atata timp cat persistă cel mai mic dubiu diagnostic in ceea ce priveste viabilitatea testiculului, este indicată explorarea chirurgicală pentru a evita subdiagnosticarea unei torsiuni testiculare!

 

 

 

.

Posted in Articole | Leave a comment

Infecţia de Tract Urinar (ITU) – Ce trebuie sa stim? Ce trebuie sa facem?

Infectia de Tract Urinar (ITU) 

Definiţie

Infecţia de tract urinar se defineşte prin prezenţa microorganismelor la nivelul tractului urinar asociată cu manifestări clinice.

Clasificare

În funcţie de simptomatologie şi de localizarea infecţiei distingem:

  • pielonefrită,
  • cistită,
  • ITU cu localizare nedeterminată
  • bacteriurie asimptomatică (prezenţa bacteriilor în urină în titru semnificativ fără manifestări de infecţie urinară).

La sugar si copilul mic ITU febrilă are foarte frecvent localizare înaltă, motiv pentru care, la aceasta vârstă infecţia trebuie considerată pielonefrită.

În funcţie de evoluţie deosebim:

  • ITU acută
  • ITU recurentă (urocultura negativa între episoade)
  • ITU persistentă (persistă urocultura pozitivă).

Prevalenţa ITU este dependentă de vârstă şi sex, dar indiferent de vârstă ITU este mai frecvent întâlnită la sexul feminin. La sugar ITU are o prevalenţă aproape dubla la fete comparative cu baietii (6,5% vs. 3,3%).Prevalente creste si mai mult la categoria de vârstă 1-2 ani: 8,1% la fete şi 1,9% la băieţi. La băieţii cu circumcizie, ITU este de 5-10 ori mai rară comparativ cu cei fără circumcizie. Sugarul şi copilul mic cu ITU prezintă un un risc mai mare pentru leziuni şi cicatrici renale, iar refluxul vezico-ureteral este mai frecvent întâlnit şi mai sever.

Diagnosticul clinic

Manifestările clinice ale ITU la sugar şi copilul mic sunt nespecifice: febră, agitaţie, inapetenţă, vărsături, stagnare în greutate, diaree .La sugar şi copilul mic cu febră fără o cauză aparentă clinic, se va suspecta ITU. Probabilitatea este mai mare dacă febra survine la sugar <8 săptămâni sau dacă se asociază cu stare toxică şi deshidratare.

Diagnosticul paraclinic

Urocultura este investigaţia care confirmă suspiciunea de ITU formulată pe criterii clinice sau în prezenţa unor modificări ale examenului de urină. Ea reprezintă metoda gold standard pentru confirmarea ITU. Cu toate acestea, examenul de urină urină (nitriţi, esteraza leucocitară, microscopie) este deseori utilizat de prima intentie, fiind o investigaţie orientativă pentru diagnostic şi avand avantajul unui rezultat rapid. Un rezultat negativ nu infirmă ITU . Suspiciunea ITU formulată pe baza examenului de urină impune confirmare prin urocultură. Urina pentru urocultură se poate obţine prin 5 procedee: a) din mijlocul jetului;b) cu colector steril – pungă din plastic ataşată la perineu;c) tampoane pentru colectat urina (Euron Uricol);d) prin cateterism vezical;e) prin puncţie vezicală suprapubiană. În medicina de ambulator se pot folosi primele 3 metode, iar în spital sunt disponibile şi ultimele două procedee.

Diagnosticul bacteriologic

Cel mai frecvent, ITU este produsă de bacterii enterale, aerobe, Gram-negative, pe primul loc situându-se Escherichia coli, urmată de Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia. Mai rar sunt implicate bacterii Gram-pozitive: streptococi de grup B, Enterococcus, Staphylococcus aureus şi stafilococi cogulazo-negativi. Dintre agenţii patogeni non-bacterieni pot produce ITU adenovirusurile (deseori cu aspect de cistită hemoragică) şi Candida. Infectia urinară la sugar şi copilul mic reprezintă uneori un marker al unor anomalii ale tractului urinar. În multiple studii s-a arătat că un diagnostic de  ITU pus  în primele luni de viaţă se asociaza mai frecvent cu obstrucţie sau anomalii urinare majore comparativ cu copiii care au primul episod de ITU  la vârstă mai mare

Investigatii imagistice

Evaluarea imagistică se impune la orice sugar sau copil mic cu ITU febrilă. Scopul investigaţiilor imagistice este de a identifica unele anomalii anatomice care favorizează recidivele ITU şi leziunile renale. Tehnicile imagistice pentru evaluarea tractului urinar sunt:

Ecografia  tractului urinar poate pune în evidenţă: hidronefroza si megaureter secundare unui sindrom jonctional sau reflux vezico-ureteral masiv; hipertrofia peretelui vezical secundară unei disfuncţii micţionale sau cistitei cronice; ureterocel. De asemenea, ecografia poate să evidenţieze modificări ale ecogenităţii şi dimensiunilor rinichilor produse prin inflamaţia acută a parenchimului

Uretrocistografia mictionala evidenţiază refluxul vezico-ureteral. Mai bine de 50%dintre sugarii cu ITU prezinta reflux vezico-ureteral. La copiii cu reflux de grad mare riscul pentru leziuni si cicatrici renale este de 4-6 ori mai mare comparativ cu cei cu reflux de grad mic, şi de 8-10 ori mai mare comparativ cu cei fără reflux.La prima evaluare se recomandă uretrocistografia micţională cu substanţă de contrast deoarece oferă mai multe detalii anatomice. Aceasta se efectuează cand copilul este afebril şi s-a negativat urocultura

Scintigrafia renală cu acid dimercaptosuccinic (DMSA) evidenţiază defectele parenchimatoase renale. Este indicată la 4-6 luni de la episodul acut, în caz de ITU recurentă indiferent de vârstă şi la pacienţii cu ITU atipică cu vârstă sub 3 ani.

Urografia i.v. nu se indică de rutină la un copil cu ITU. Această investigaţie este indicată doar în condiţiile în care ecografia evidenţiază dilatarea ureterului sau/şi bazinetului, iar uretrocistografia micţională nu indică RVU. În aceste condiţii urografia i.v. poate să evidenţieze megaureter prin obstrucţia joncţiunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin sindrom de jonctiune pieloureterală.

Tratamentul infectiei de tract urinar

Obiectivele terapiei infectiei urinare sunt:

a) sterlizarea urinii; b) prevenirea diseminării infecţiei; c) reducerea probabilităţii lezării rinichiului.

Terapia ITU se poate realiza la domiciliu cu antibiotice administrate pe cale orală sau este recomandată spitalizarea daca vârstă <6luni, febră >38,5°C cu imposibilitatea hidratarii corecte per os si stare toxică.

Profilaxia cu antibiotice a ITU este indicată în următoarele situaţii:  la toţii copiii până la evaluarea imagistică, ITU recurente ,după un episod de pielonefrită acută, RVU, obstrucţia (parţială) a tractului urinar,şi în caz de imunodeficienţă. Tot ca masuri profilactice se recomandă: igiena regiunii perineale, micţiunile regulate la interval de 3 ore şi terapia constipaţiei. De asemenea, circumcizia, reprezinta un factor profilactic, statistic dovedindu-se ca incidenţa  ITU la băieţii cu vârstă sub 6 luni, necircumcişi, este de 1-4%, în timp ce la cei circumcişi este de doar 0,1-0,2%.

Profilaxia cu antibotice nu se recomandă la cei cu bacteriurie asimptomatică!

Aş concluziona, subliniind faptul că, infectia de tract urinar nu trebuie tolerată, ea poate şi trebuie să fie  tratată, fiind necesară confirmarea sterilizării urinii; de asemenea, parintii ai caror copii dezvoltă un episod ITU  în primul an de viată sau episoade repetate într-un interval de timp relativ scurt, trebuie să se prezinte atât la pediatru cât şi la un medic chirurg urolog pentru screening-ul unor posibile malformatii congenitale ale aparatului urinar!

Posted in Articole | Leave a comment

Trauma craniana – o problema “sensibila” la varsta pediatrica *

Mai toti copii cad…si nu o data! Astfel, traumatismele craniene sunt frecvente si reprezinta o cauza importanta de morbiditate si mortalitate in populatia pediatrica. Totusi, marea lor majoritate sunt minore sau medii, fara sa necesite tratament specific si nelasand sechele. Este insa vital sa identificam pacientii cu risc crescut ce necesita evaluare specifica si tratament adecvat!
Chiar si in tari dezvoltate cum ar fi Canada si SUA, frecventa traumatismelor craniene este ridicata (>450000 prezentari in Urgenta / an dintre care cca 35000 necesita internare).Explicatia poate veni de la particularitatile anatomice specifice varstei:
-raport cap/corp mai mare
-tesut osos cranian subtire, imatur
-tesut nervos imatur, insuficient mielinizat
Cauzele cele mai frecvente sunt:
-caderi (in special cele de la inaltimi >1m asociaza frecvent lez cerebrale)
-accidente rutiere (pieton)
-accidente in cadrul activitatilor fizice si sporturilor
Manifestarile clinice post-traumatice care ridica suspiciunea unor eventuale leziuni cerebrale sunt:
cefalee; amnezie; dezorientare; confuzie; privire “incetosata”; varsaturi; pierderea constientei; crize comitiale (in cazul nou-nascutilor si sugarilor acestea sunt:letargie sau iritabilitate accentuate)
Daca pacientul prezinta, post-traumatic, semne ca: pierderea constientei pentru o perioada lunga de timp, confuzie sau amnezie prelungita, cefalee persistenta sau varsaturi repetate, atunci este necesara orientarea lui direct spre un centru specializat in neurochirurgie.
Impactul traumatismului asupra functionalitatii sistemului nervos este apreciat prin intermediul scorului de coma Glasgow (GCS) ce poate lua valori intre 3 si 15 puncte prin evaluarea raspunsului ocular, verbal si motor; o valoare de 14-15 sugereaza un traumatism cranian minor, intre 9-13 un traumatism cranian moderat, iar valori mai mici sau egale cu 8 sunt prezente in cazul unui traumatism sever. In cazul copiilor se aplica  scorul Glasgow pediatric (PGCS), cu mici diferente ce tin de particularitatile varstei dar cu aceeasi incadrare a severitatii traumei.
Pacientii cu traumatisme craniene moderate si severe, de obicei prezinta simptomatologie intracraniana ceea ce implica initierea tratamentului suportiv si orientarea lor spre alte centre specializate NCH (neurochirurgie).Dubiile de diagnostic arareori isi gasesc locul in aceste situatii!
Mult mai importanta si mai “sensibila” este problema traumatismelor craniene minore care reprezinta majoritate prezentarilor in serviciul de urgente pediatrice pentru evaluare medicala si decelarea unei posibile leziuni intracraniene!
Astfel, investigatia initiala ar trebui sa cuprinda:
-evaluarea si stabilizarea functiilor vitale (daca este cazul)                                                                                        -examenul clinic amanuntit, local si general (atentie la decelarea semnelor de mai sus)
-anamneza tintita(daca au existata martori; mecanismul de producere; starea pacientului imediat dupa trauma; istoric de alte traume, boli neurologice, diateze hemoragice etc.)
Algoritmul simplificat de evaluare ar fi:
Pacient cu varsta peste 2 ani, cu traumatism cranian usor  — –> evaluare GCS

- GCS=15/fara acuze/ex. clinic+neuro. normal –> merge acasa cu indicatii specifice

- GCS=14/fractura craniu dovedita sau suspicionata/ ex. neuro. anormal  –> examen CT si internare pentru supraveghere/orientarea spre un centru specializat(NCH) daca evolutia ulterioara este nefavorabila

- GCS=13/<13 –> orientarea spre un centru specializat (NCH)
Toti pacientii cu traumatism cranian moderat sau sever trebuie sa fie evaluati CT, acesta putand clarifica necesitatea instituirii tratamentului suportiv si plecarea spre un centru specializat NCH. Pentru traumele minore se aplica regula CATCH(Canadian Assesment of Tomography for Childhood Head Injury) -toti cei incadrati in grupele de mai jos vor fi examinati CT- :
-risc mediu: semne de fractura de baza de craniu(echimoza retroauriculara; echimoza in “ochelari”; otoree/ rinoree cu lichid clar;)
-risc mare : GCS <15 la 2h dupa producerea traumei; fractura craniana deschisa sau infundata; cefalee accentuata; iritabilitate la examenul clinic
In ceea ce priveste radiografia de craniu, statistic s-a demonstrat ca nu este necesara la toti cei cu trauma craniana, desi prezenta unui traiect de fractura este un factor de risc important pentru o posibila leziune intracraniana. Copii cu varsta sub 2 ani, necesita in mod obligatoriu Rx daca prezinta hematom epicranian voluminous!
Asadar, suspiciunea clinica sau anamnestica de posibila leziune intracraniana necesita investigatii complexe si consult de specialitate (neurologie/neurochirurgie) in vederea stabilirii conduitei terapeutice potrivite.
Din  fericire, desi sunt foarte frecvente in copilarie si adolescenta, marea majoritate a traumatismelor craniene sunt minore si fara sechele.Este totusi necesara o evaluare sistematica a pacientului traumatizat(clinic si anamnestic) pentru a aprecia corect posibilitatea unei leziuni intracraniene. Majoritatea cazurilor pot fi lasate la domiciliu sau internate pe perioade scurte pentru urmarire; cei care dezvolta manifestari secundare necesita interventie prompta pentru a evita agravarea leziunilor cerebrale primare!
In concluzie, nu treceti cu vederea nici un traumatism cranian sau cranio-facial al copilului dvs. (oricat de minor ar parea!) mai ales daca se insoteste de marca traumatica tegumentara (escoriatie, plaga contuza sau deschisa).De asemenea, rezolvarea chirurgicala ambulatorie a unei plagi a scalpului sau fetei, nu justifica o atitudine comoda a apartinatorilor, care renunta la un consult suplimentar neurologic sau neurochirurgical. Acesta este singurul care va poate confirma ca incidentul a fost minor si nu sunt motive de ingrijorare, sau din contra, poate orienta corect si rapid copilul pentru a primi ingrijirile medicale adecvate in cazul unei leziuni cerebrale patente!

* articol bazat pe : Management of the pediatric patient with acute head trauma – Position Statement of Canadian Pediatric Society Acute Care Committee / Pediatr Child Health 2013; 18(5):253-8

 

Posted in Articole | Leave a comment

De ce incă un blog medical? – in loc de justificare

Oamenii se urăsc pentru că se tem, se tem pentru că nu se cunosc și nu se cunosc pentru că nu comunică” – spunea Martin Luther King, cunoscutul pastor baptist, luptator pentru drepturile comunitatii de culoare din America.Iata ca la aproape cincizeci de ani după, problema comunicarii ramane printere cele mai importante, atat la nivel macro cat si micro social, facandu-si simtita prezenta in mai toate domeniile de activitate, in special in cele bazate pe relationarea interumana.
Medicina in general, cat mai ales ramura ei dedicata tratarii afectiunilor copilului -pediatria, necesita o comunicare pe cat de bogata,pe atat de precisa si nu de putine ori cu un caracter aparte (persoana suferinda -pacientul in sine- este prea mic pentru a vorbi sau a putea purta o conversatie lamuritoare, anamneza fiind astfel obtinuta de la apartinatori!)
Pentru un doctor nu este deloc usor sa comunice cu parintii dar sa trateze copilul, mai ales cand acest tratament presupune o interventie chirurgicala. Un bine-cunoscut chirurg pediatru, cu ani lungi  in acest domeniu, obisnuia sa spună: “Cea mai usoara suferinta este cea a altuia” iar “Boala copilului tău, oricare ar fi ea, este totdeauna cea mai grava”, referinduse la cele doua extreme intre care oscileaza frecvent discutia medicului cu apartinatorii, in incercarea de a decide tratamentul adecvat si mai ales timing-ul operator.
Personal consider discutia cu parintii ca fiind esenta actului medical. Deseori, cuvintele nu reusesc sa lamureasca pe deplin, anterior actului operator -dealtfel reusit!- posibilitatile si limitarile tratamentului, astfel ca asteptarile familiei nu corespund cu ceea ce s-a obtinut in mod real, in urma corectiei chirurgicale.
Trebuie sa recunosc ca acesta a fost motivul pentru care am decis sa incep acest blog, desi nu sunt un sustinator fervent al “socializarii on-line”. Am scris aceste randuri, si voi scrie in continuare, cu speranta ca cei care le vor citi, oricat de multi sau putini, vor ajunge poate in fata mea sau a altor colegi cu mintea si sufletul un pic mai deschise pentru comunicare, pentru a se face auziti dar si a il auzi pe “omul in alb” din fata lor. Fara comunicare sincera nu exista incredere deplina, iar fara incredere nu exista un act medical”complet”!

Posted in Articole | Leave a comment

Buna ziua tuturor!

Posted in Articole | 1 Comment