Trauma craniana – o problema “sensibila” la varsta pediatrica *

Mai toti copii cad…si nu o data! Astfel, traumatismele craniene sunt frecvente si reprezinta o cauza importanta de morbiditate si mortalitate in populatia pediatrica. Totusi, marea lor majoritate sunt minore sau medii, fara sa necesite tratament specific si nelasand sechele. Este insa vital sa identificam pacientii cu risc crescut ce necesita evaluare specifica si tratament adecvat!
Chiar si in tari dezvoltate cum ar fi Canada si SUA, frecventa traumatismelor craniene este ridicata (>450000 prezentari in Urgenta / an dintre care cca 35000 necesita internare).Explicatia poate veni de la particularitatile anatomice specifice varstei:
-raport cap/corp mai mare
-tesut osos cranian subtire, imatur
-tesut nervos imatur, insuficient mielinizat
Cauzele cele mai frecvente sunt:
-caderi (in special cele de la inaltimi >1m asociaza frecvent lez cerebrale)
-accidente rutiere (pieton)
-accidente in cadrul activitatilor fizice si sporturilor
Manifestarile clinice post-traumatice care ridica suspiciunea unor eventuale leziuni cerebrale sunt:
cefalee; amnezie; dezorientare; confuzie; privire “incetosata”; varsaturi; pierderea constientei; crize comitiale (in cazul nou-nascutilor si sugarilor acestea sunt:letargie sau iritabilitate accentuate)
Daca pacientul prezinta, post-traumatic, semne ca: pierderea constientei pentru o perioada lunga de timp, confuzie sau amnezie prelungita, cefalee persistenta sau varsaturi repetate, atunci este necesara orientarea lui direct spre un centru specializat in neurochirurgie.
Impactul traumatismului asupra functionalitatii sistemului nervos este apreciat prin intermediul scorului de coma Glasgow (GCS) ce poate lua valori intre 3 si 15 puncte prin evaluarea raspunsului ocular, verbal si motor; o valoare de 14-15 sugereaza un traumatism cranian minor, intre 9-13 un traumatism cranian moderat, iar valori mai mici sau egale cu 8 sunt prezente in cazul unui traumatism sever. In cazul copiilor se aplica  scorul Glasgow pediatric (PGCS), cu mici diferente ce tin de particularitatile varstei dar cu aceeasi incadrare a severitatii traumei.
Pacientii cu traumatisme craniene moderate si severe, de obicei prezinta simptomatologie intracraniana ceea ce implica initierea tratamentului suportiv si orientarea lor spre alte centre specializate NCH (neurochirurgie).Dubiile de diagnostic arareori isi gasesc locul in aceste situatii!
Mult mai importanta si mai “sensibila” este problema traumatismelor craniene minore care reprezinta majoritate prezentarilor in serviciul de urgente pediatrice pentru evaluare medicala si decelarea unei posibile leziuni intracraniene!
Astfel, investigatia initiala ar trebui sa cuprinda:
-evaluarea si stabilizarea functiilor vitale (daca este cazul)                                                                                        -examenul clinic amanuntit, local si general (atentie la decelarea semnelor de mai sus)
-anamneza tintita(daca au existata martori; mecanismul de producere; starea pacientului imediat dupa trauma; istoric de alte traume, boli neurologice, diateze hemoragice etc.)
Algoritmul simplificat de evaluare ar fi:
Pacient cu varsta peste 2 ani, cu traumatism cranian usor  — –> evaluare GCS

- GCS=15/fara acuze/ex. clinic+neuro. normal –> merge acasa cu indicatii specifice

- GCS=14/fractura craniu dovedita sau suspicionata/ ex. neuro. anormal  –> examen CT si internare pentru supraveghere/orientarea spre un centru specializat(NCH) daca evolutia ulterioara este nefavorabila

- GCS=13/<13 –> orientarea spre un centru specializat (NCH)
Toti pacientii cu traumatism cranian moderat sau sever trebuie sa fie evaluati CT, acesta putand clarifica necesitatea instituirii tratamentului suportiv si plecarea spre un centru specializat NCH. Pentru traumele minore se aplica regula CATCH(Canadian Assesment of Tomography for Childhood Head Injury) -toti cei incadrati in grupele de mai jos vor fi examinati CT- :
-risc mediu: semne de fractura de baza de craniu(echimoza retroauriculara; echimoza in “ochelari”; otoree/ rinoree cu lichid clar;)
-risc mare : GCS <15 la 2h dupa producerea traumei; fractura craniana deschisa sau infundata; cefalee accentuata; iritabilitate la examenul clinic
In ceea ce priveste radiografia de craniu, statistic s-a demonstrat ca nu este necesara la toti cei cu trauma craniana, desi prezenta unui traiect de fractura este un factor de risc important pentru o posibila leziune intracraniana. Copii cu varsta sub 2 ani, necesita in mod obligatoriu Rx daca prezinta hematom epicranian voluminous!
Asadar, suspiciunea clinica sau anamnestica de posibila leziune intracraniana necesita investigatii complexe si consult de specialitate (neurologie/neurochirurgie) in vederea stabilirii conduitei terapeutice potrivite.
Din  fericire, desi sunt foarte frecvente in copilarie si adolescenta, marea majoritate a traumatismelor craniene sunt minore si fara sechele.Este totusi necesara o evaluare sistematica a pacientului traumatizat(clinic si anamnestic) pentru a aprecia corect posibilitatea unei leziuni intracraniene. Majoritatea cazurilor pot fi lasate la domiciliu sau internate pe perioade scurte pentru urmarire; cei care dezvolta manifestari secundare necesita interventie prompta pentru a evita agravarea leziunilor cerebrale primare!
In concluzie, nu treceti cu vederea nici un traumatism cranian sau cranio-facial al copilului dvs. (oricat de minor ar parea!) mai ales daca se insoteste de marca traumatica tegumentara (escoriatie, plaga contuza sau deschisa).De asemenea, rezolvarea chirurgicala ambulatorie a unei plagi a scalpului sau fetei, nu justifica o atitudine comoda a apartinatorilor, care renunta la un consult suplimentar neurologic sau neurochirurgical. Acesta este singurul care va poate confirma ca incidentul a fost minor si nu sunt motive de ingrijorare, sau din contra, poate orienta corect si rapid copilul pentru a primi ingrijirile medicale adecvate in cazul unei leziuni cerebrale patente!

* articol bazat pe : Management of the pediatric patient with acute head trauma – Position Statement of Canadian Pediatric Society Acute Care Committee / Pediatr Child Health 2013; 18(5):253-8

 

About Militaru Marius - Mugurel

* nascut la Craiova in urma cu 35 de ani, in prezent "naturalizat" in Bucuresti, de circa 9 ani, de cand am descoperit ce inseamna sa operezi copii; * pregatire in rezidentiat la Spitalul de Urgenta pentru Copii "Gr. Alexandrescu' (6 ani) * medic specialist chirurg pediatru in cadrul Spitalului de Pediatrie MedLife-Bucuresti si consultant in clinicile MedLife din Galati si Craiova
This entry was posted in Articole. Bookmark the permalink.

Lasa un comentariu

Adresa dumneavoastra de e-mail va ramane privata. * - Campuri obligatorii


*